动辄每年上百万医疗费 罕见病患者医保空白怎解？

最新发布的一份研究报告显示，国家认定的121种罕见病中，仅35种罕见病有药物上市，其中14种罕见病无药进医保，患者难以负担“超高值罕见病药品”。报告预测，未来3年内将有97种罕见病新药上市，医保制度如何回应？

确诊法布雷病6年，黄铮汇换了心脏主动脉瓣膜、做了肾移植，但至今没用过一次“特效药”。法布雷病是一种遗传性疾病，因缺失特定的酶，心脏、肾脏、神经等器官会逐渐病变。患者可能在幼年发病，人至中年时因肾衰竭或心脑血管并发症逝世。他们的平均生存期比其他人短10-20年。这也是为数不多有药可治的罕见病，但国外上市多年的“特效药”在十多年里一直未能进入中国。疾病的未知和折磨常让新确诊的患者陷入苦闷之中，亦有人走向自杀。正因如此，过去的6年中，身为法布雷病友会会长的黄铮汇将“特效药”入华作为最关键的阶段性目标，有意识引导病友们为此努力。他们每年都会联系药监部门和药品公司，希望尽快提交上市申请并获批。等待多年后，2019年底，赛诺菲公司一款名为法布赞(注射用阿加糖酶β)的药物拿到上市批文，终结了国内患者无药可用的窘境。但对法布雷病的患者们来说，每年上百万元的药费仍是他们难以承受的负担。黄铮汇和中国370多名病友的下一个目标，是推动特效药早日进入国家医保目录。某种程度上，这也是中国罕见病患者们的共同心声。

A

　　医保加速扩容　国家医保首次大规模纳入罕见病药物

谈及罕见病的医疗保障，首先要明确何为罕见病。世界各国对此尚无共同定义，但多指患病率低于1/1500至1/2500的疾病，总数可达7000余种。

在国内，对罕见病的讨论主要依据国家卫健委在2018年发布的《第一批罕见病目录》（下称《目录》），共纳入白化病、法布雷病、戈谢病、血友病等121种疾病。

“罕见病的特点就是，一旦发生后的不可预测性、灾难性支出，给家庭形成负担、对社会形成负担。”谈及保障问题时，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊认为，需要考虑如何在目前的基本医保制度框架中纳入罕见病保障。

事实上，抛开“罕见病”这个整体性的概念，目前已有部分药品先行纳入了国家医保目录。

据蔻德罕见病中心和艾昆纬中国联合发布的《中国罕见病医疗保障城市报告2020》（下称《报告》）显示，截至2020年5月18日，《目录》中有35种罕见病已有药物在国内上市，其中21种罕见病至少有1种药物纳入了国家医保，共涉及38种药物。

在《目录》之外，还有8种国际公认的罕见病已有药物在国内上市并纳入国家医保，涉及14种药物。

值得一提的是，《目录》涉及的38种药物中，有11种都是在去年的国家医保目录更新时纳入的。这里边包括1999年上市的左卡尼汀口服液、2006年上市的波生坦、2018年上市的司来帕格等。

“这是我国历史上国家医保目录更新首次大规模纳入罕见病药物，对于罕见病患者来说可谓鼓舞人心。”《报告》写道。

B

　　无保障的病人　14种罕见病无药入医保，7种疾病年医疗费上百万

但显然，还有更多的罕见病患者等待特效药纳入医保的一刻。

据《报告》统计，在国内已批准上市的药物中，有25种罕见病药物未纳入国家医保目录，涉及《目录》中的21种罕见病。包括治疗多发性硬化的西尼莫得、治疗特发性肺动脉高压的安立生坦、治疗血友病的艾美赛珠单抗等。

值得注意的是，在这21种罕见病中，又有14种罕见病涉及的所有治疗药物目前均未被纳入国家医保目录。这其中，包括用于治疗戈谢病的依米苷酶、治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠，以及黄铮汇等法布雷患者所需的阿加糖酶β。

这也意味着，这14种罕见病的患者必须自费承担全部的药物治疗费用。

2015年黄铮汇刚确诊法布雷病时，特效药还没在内地上市。他直奔香港买药，却被一年250多万港元的花费挡了回来。即使到了今天——法布赞已登陆内地市场，但每年上百万元的开销也让人望而却步。

由于要长期不间断用药，且不知何时能纳入医保报销，患者通常要做好3-5年的用药计划。这意味着，患者在接受特效药治疗前，就要预先准备出600元-800万左右的资金。

“如果没有计划，只用一年就白用了。”黄铮汇告诉南都记者，因为特效药昂贵，能承受长期开销的家庭屈指可数，绝大多数法布雷病患者都只是按照“症状治疗”。也就是心脏出现问题时治心脏，肾脏发病时医肾脏。

事实上，前述14种无医保的罕见病中，有一半的疾病每年治疗费用超过百万，且尚无相对低价的仿制药上市。这其中治疗费最高的黏多糖贮积症成人年治疗费高达579.1万～1306.8万元。第二高的非典型溶血性尿毒症高达278.3万～675.4万元。

显然，对“超高值罕见病药物”的医保空白，使得这些患者面对着无法承受的重担。

在上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林看来，罕见病患者因病种多、人数稀少而社会关注较少，也面临更突出的“看病难看病贵”问题。在发病率、诊断、治疗上也面临很多的不确定性。

艾昆纬中国管理咨询执行总监李杨阳强调，目前25种未纳入国家医保的罕见病药物将是未来几年中，要解决的核心问题。如何保障14种无任何药物进医保的罕见病患者，更是要面临的尖锐矛盾。

C

　　呼唤医保兜底　97种罕见病药物有望3年内上市

在医保之外，还有很多国内的罕见病患者面临无药可用的窘境。不过，随着近年来的药审制度改革，以及相关药品目录出台，未来一段时间，更多种类的罕见病药物有望在国内上市。

2015年，国务院发布《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》拉开了中国药审制度改革的大幕。这份旨在解决药品审评积压严重、创新药审评时间过长等问题的文件，也提出要加快对罕见病等疾病的创新药的审评审批速度。

随后的几年中，从中办、国办到部委层面亦多次就此发文。例如，原国家食药监总局发布的《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》在2017年修订时就写入，对罕见病药品注册申请予以优先审评审批等内容。

2018年5月，机构改革后的国家药监局和国家卫健委联合发布“23号文”，提出对境外已上市的罕见病药品，进口药品注册申请人经研究认为不存在人种差异的，可以提交境外临床试验数据直接申报药品上市注册申请。

此外，从2018年末开始，《临床急需境外新药名单（第一批）》和《临床急需境外新药名单（第二批）》相继发布。入选两批名单的药品，有很大比例是罕见病用药。

这些文件的发布，推动了罕见病药品的过审上市。据《报告》统计，自两批目录分别发布后，已有12种药品拿到上市批文。包括治疗亨廷顿舞蹈病的氘代丁苯那嗪、治疗儿童肺动脉高压的枸橼酸西地那非以及黄铮汇所需的阿加糖酶β。

“2019年12月20日是一个特殊的日子，是一个激动人心的日子……它就像我们苦苦孕育的小宝宝降生一样激动人心、令人振奋！”当法布赞拿到批文时，法布雷病友会的一篇推送如此写道。

基于前述情况，《报告》估计，对于《目录》中的罕见病，未来三年内理论上有60种药物上市。同时，37种适应症尚未收录在《目录》中的药物也有望尽快上市。两类药物总计达到97种。

“在我国现行的药品审评审批政策下，这97种药物都是理论上有希望于未来三年在中国上市的罕见病药物。这些药物若能在中国上市，将进一步提升我国罕见病患者的用药及可及性。”《报告》称。

李杨阳也表示，从患者和临床医生的角度，非常迫切希望这97种药物能进入中国市场，因为它们能给患者带来一线生的希望，带来更多样的临床选择。随着未来更多有相同适应症的药物上市，由于引入竞争，可能会进一步减轻医保谈判的压力、压低价格。

例如，据《报告》统计，97种药物中，有19种为非原研药，这些仿制药将进一步缓解患者的用药经济负担，也能帮助平衡医保支付压力。

同时，有43种药物其对应的“罕见病适应症”已有相关药物纳入了国家医保目录，这类药物的出现既能增加患者“更新更好或更多样”的选择，也可引入市场竞争，增加医保基金谈判筹码。

除此之外，余下的54种药物所对应的“罕见病适应症”尚无已上市且纳入国家医保目录的药物，包括治疗苯丙酮尿症的“Pegvaliase-pqpz”，治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的“Ravulizumab-cwvz”等。

在李杨阳看来，这些药物也将是摆在中国医疗保障决策人面前的难题。“这些增量需求，将加剧对我国罕见病药物医疗保障制度的呼唤。”《报告》写道。

　　探索

　　罕见病如何“保基本”？　探索个人自付封顶线，其他由医保等解决

今年3月初，当全民都还在关注抗击疫情时，中央层面发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出探索罕见病用药保障机制。

但对于前文提到的“超高值罕见病药物”，政府以何工具解决患者的医疗保障问题目前尚存疑问。

“这是一个摆在中国政府面前的难题，按照现行的医疗保险框架，当一个药物的费用超过100万每年时，可能是个超纲题。”李杨阳如此评价。

中国的医保制度定位“保基本”。一个不容忽视的问题是，若将罕见病药物特别是高价值罕见病药物全盘纳入医保，是否会“拉垮”医保，让这一制度变得不可持续？亦有人提出，以大量开销保障一小部分群体，是否有失社会保障的公平性？

要回答这个问题，首先要明确中国到底有多少罕见病患者需要保障。也就是说，如果全盘纳入医保，制度运行到底要承担多大的压力。

《报告》认为，以《目录》囊括的121种罕见病为基础，根据流行病学文献报道和公开数据测算，相关患者约有300万名。但李杨阳强调，300万仅是理论数字，实践中能确诊的患者可能远少于这个结果。

他以戈谢病为例，理论推测，中国的戈谢病患者可能有2357人，但目前患者组织登记确诊的只有441人。“我们真正要解决的可能是不到100万罕见病患者。”他说。

法布雷病同理，研究认为患者可能有一万余人，但目前在病友会登记的仅有370余人。

专家同时强调，由于目前已有相当一部分罕见病药物纳入医保，亟待打通的“最后一公里”，仅是14种无任何药物进医保的罕见病。也就是说，医保扩容后的实际支付压力可能低于理论值。

对于高值药物带来的争议，中国财政科学研究院副研究员朱坤认为，基于“保基本”的理念，医保应当保障患者平等用药的权利。如果一种罕见病处于有药可用，但将多种药物纳入医保负担过大时，仅纳入部分药品是可行的。

“但如果作为参保人员，患了一个市场有药但目录里没有药的疾病，我们确实应该优先考虑把它纳入进来。”朱坤说。

“地方先行”的模式也得到关注。国家医保层面需要统筹考虑各地的支付能力，而条件相对较好的地方，则可以先行探索将部分药物纳入医保。

“我们也能感受到国家的负担沉重。即使不能全面解决，在一些经济比较好的地区先纳入医保，也能起到以点带面的效果。”黄铮汇说。

不过，即使药物被纳入医保目录，长期用药下很多患者仍然负担严重。

在朱坤看来，若要破解罕见病保障难、因病致贫返贫等困境，可以从设立“个人自付封顶线”出发，取代原有的医保支付封顶线。也就是说，患者支付达到一定金额后，超出的费用均由医保等承担。

“从老百姓的感受程度来讲，收入和保障水平之间的平衡是衡量医保管理水平高低的唯一指标。”金春林认为，如果暂时不具备在所有疾病上推广“个人自付封顶线”的条件，也应当在罕见病上先行探索这一模式，以彻底解决罕见病看病贵看病难的问题。

“一个真正文明的社会、负责任的政府，最能体现精神文明的一个方面，就是对弱群体的关怀。”金春林说。

　　后记

6月2日，浙江省医保局官网公布了最新的罕见病特殊药品谈判结果，用于治疗法布雷病的法布赞（阿加糖酶β）也在其中。这意味着，这款黄铮汇等待多年的特效药，将被纳入“浙江省罕见病用药保障机制”。

当记者把这条消息转发给黄铮汇时，他发来了三个“大哭”的表情。

关于罕见病保障的浙江模式，可参看南都即将推出的相关报道。同时，我们也关注中国70座城市的罕见病保障能力与保障水平之差，探析适合中国不同地区的罕见病保障模式。

采写：

南都记者 宋承翰

吴斌 胡明山

发自北京