门诊共济，减轻看病负担　家人共用，老人小孩受益

　　罗湖医院集团黄贝社康中心，市民排队挂号就诊。　南方日报记者　朱洪波　摄

　　提高医保目录费用纳入比例，扩大职工医保个人账户使用范围，个账资金可用于在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材……11月1日起，广东佛山、湛江、梅州等地正式实施职工医保“门诊共济”保障制度。

　　今年下半年以来，据不完全统计，门诊共济新政在汕头、东莞、江门、河源等超半数地市落地执行。

　　职工医保家庭共济，对于参与职工医疗保险的人来说，以前医保个人账户里的钱只能本人看病时使用，改革后除了本人使用之外，也可以给配偶、父母和子女等家庭成员使用，这意味着什么?我们是赚了，还是有可能吃亏?

　　设立统筹基金

　　早在去年底，广东就印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，逐步推进职工医保门诊共济改革。

　　11月1日，由佛山市人民政府办公室印发的《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式实施，对支付范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面进行了多项优化提升。

　　门诊共济最大的特点是对职工医保个人账户的改革。《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》明确，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

　　简单来说，以往，职工个人和用人单位缴纳的医保费用都会进入职工个人账户；改革后，用人单位缴纳的部分将进入公用的统筹基金，而不再进入个人账户。通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

　　优化待遇保障

　　这些钱将如何“提高保障待遇”?以佛山为例，新政就整合了扩大报销范围、实现跨区门诊、优化待遇保障标准等利好。

　　一方面，实施新政后，佛山开始执行广东省医保“三大目录”(药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录)，报销范围进一步扩大。佛山市医保局党组书记、局长林剑伟在发布会上介绍，以诊疗项目为例，执行广东省医保“三大目录”后，纳入医保报销的诊疗项目编码将达到2万条，“三大目录”合计编码超过70万条，远超原有数量。

　　另一方面，新政实施后，佛山参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇，实现了“跨区门诊”保障。

　　在优化待遇保障方面也有几项新做法，包括对于只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人，年度最高支付限额在原标准上提高10%；职工医保普通门诊三级医院报销比例从40%提高到50%；取消普通门诊报销次数限制等。

　　以上这些，都是设置职工医保统筹基金以后显现的好处。

　　“把钱集中花在刀刃上”

　　居民医保同样因此受惠:居民医保普通门诊统筹基金与职工医保的统筹基金挂钩，其年度最高支付限额为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80％。

　　在改革统筹基金、“把钱集中花在刀刃上”的同时，门诊共济新政还进一步明确和扩大了职工医保个人账户的使用范围。

　　以佛山为例，个人账户里的钱除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等费用外，还能用于定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，缴纳参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的费用，以及支付其他符合国家、省规定的费用。

　　1问

　　医保门诊共济改革到底改了什么?

　　门诊报销进一步优化　个人账户可给家人使用

　　中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任、中山大学社会保障研究中心主任申曙光:医保的个人账户，是一种阶段性的做法，而不是医保制度的初衷，本来就需要进行改革。改革的总体方向是逐步减小规模，并用合适的方式更好地运用这笔资金。

　　简单来说，此前，用人单位缴纳的一部分医保费和职工本人缴纳的医保费都进入个人账户；改革后，在职人员本人缴纳的医保费还是归个人账户，但单位缴纳的全部计入统筹基金，退休人员从按比例划入改为按定额划入，因此个人账户的钱“变少了”。

　　为何会变少呢?其实，少了的这部分钱进入了统筹基金，主要用于门诊报销。在这一点上，广东早已走在前列，广东的门特病种多达52个，一些地市还有一些“自选动作”。这部分的钱变多以后，门特的种类和报销比例都已经进一步优化。比如广东糖尿病、高血压“两病”的门诊报销比例分别达74%、70%，而且在逐步提升中。广东在2008年就已普遍开展普通门诊统筹，不设起付线，在基层医疗机构的政策支付比例达50%以上，减轻群众最基本的普通门诊费用负担。

　　还有一个改变是，城镇职工医保卡里的钱可以给家人用了。比如一个年轻人两三年没得什么病，这笔钱原本只能沉在个人账户里，现在年轻人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以用年轻人的个人账户支付；在定点药店购药，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保的缴费，也可以如此支付。

　　2问

　　改革以后，对参保人的保障是增强了还是削弱了?

　　老人小孩获益更多　进一步增强保障效能

　　申曙光:最先受益和受益最大的肯定是以老年人为主的慢病群体等人群。糖尿病、高血压等慢性病已经被纳入门特报销范围，而且待遇越来越好，而这些疾病常见于中老年人群；根据政策，门诊统筹待遇还会适当向退休人员倾斜，保障进一步增强。

　　其次受益的是孩子，尤其是5岁以下的孩子，抵抗力不强，小毛病比较多，门特报销进一步优化，基层医疗服务进一步提升，可以减轻家长的负担。当然，除此之外，体弱多病的年轻人也会受益。

　　有些人认为，减少了个账划入的金额，对参保人利益某种程度上带来一定贬损。刚才也提到了，从表面上看主要是年轻人、身体健康的人、社保缴费多的人在付出。这群人正是社会的中坚力量。我国已经进入了老龄化社会，年轻人在医保上承担的社会责任会多一些。

　　现在感到吃亏的年轻人，可以从更高的角度看这个问题。一方面，年轻人的父母、儿女得到保障，就减轻了年轻人的负担；另一方面，年轻人如果突发疾病，或者说年老力衰以后，也会在医保制度里得到保障。从这个角度讲，改革的目的就是为了从提高医保基金共济性的角度，进一步增强保障的效能。

　　城市点击

　　汕头　“一提高、两扩大、三优化”

　　11月1日起，汕头市实施基本医疗保险门诊共济保障办法，通过“一提高、两扩大、三优化”，综合推进职工基本医保个人账户改革，调整职工基本医保统筹基金和个人账户结构，意味着汕头市门诊医疗费用从以个人积累式保障为主，全面转化为基金共济保障模式。

　　“一提高”指的是大幅提高普通门诊统筹待遇，在职职工按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%确定，退休职工在此基础上再提高20%。

　　居民医保参保人参照调整为本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%。今年11月1日起，在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1688元、2025元，居民从180元提高至423元。

　　“两扩大”指的是扩大普通门诊统筹保障覆盖范围和职工医保个人账户使用范围。调整之后，参加职工医保住院医保的参保人也可享受普通门诊统筹待遇，体现医保待遇均等化。

　　职工医保个人账户不仅可由参保人自身使用，还可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女看病购药等相关费用，通过家庭共济实现全家受益。

　　“三优化”指的是调整职工医保个账划入标准，对在职职工来说，参保费中由职工个人缴交的部分仍旧全部划给个人账户，而由用人单位缴交的部分，其中原先用来划给个人账户的那一部分，改为进入统筹基金用于提高参保人的普通门诊待遇。对于就医需求多的退休职工群体，按2021年全市基本养老金的月平均额按比例固化个人账户。

　　佛山　实现跨区门诊　B超纳入医保

　　由佛山市人民政府办公室印发的《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，于11月1日正式实施。

　　原普通门诊政策规定，诊疗项目按照佛山市制定的目录执行，只有5项常规项目纳入医保报销。11月1日实施新政后，执行广东省医保“三大目录”，报销范围进一步扩大，其中彩色B超项目、医用耗材等纳入医保支付范围。

　　医保目录费用纳入比例大幅提高，在药品方面，甲类药品纳入比例维持100%，乙类药品纳入比例从60%提高至95%。

　　诊疗项目方面，纳入比例从60%提高至100%。《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。

　　医用耗材方面，纳入比例从0%提高至90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

　　新政实施后，参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇，可以按需选定离工作单位和住处近的医疗机构享受门诊医保待遇。这意味着顺德区参保人在佛山市妇幼新院区普通门诊就医也能享受医保报销；更多医院可申请普通门诊定点医疗机构。如市一医院、市中医院等可申请普通门诊定点医疗机构，全市各区参保人均可选点就医。

　　梅州　定点医疗机构门诊费用直接结算

　　11月1日，梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则正式施行。职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销，职工医保个人账户保障范围将进一步延伸到父母、配偶、子女，增强个人账户共济功能。

　　《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。

　　参加职工医保的市民在定点医疗机构普通门诊就医报销时不设起付标准。在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%，二级医疗卫生机构支付比例这55%，三级医疗卫生机构支付比例这50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

　　最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，在年度最高支付限额的基础上设定季度限额。

　　目前，梅州所有定点医疗机构门诊医疗费用直接结算服务已开通，就医可实现直接结算。已按规定办理基本医疗保险异地就医备案的相关人员也可同步开通门诊医疗费用直接结算服务。

　　统筹:易福红　杨存海

　　采写:南都记者　胡嘉仪　南方日报记者　钟哲

　　综合央视　广东省人民政府网站