跨省异地就医直接结算　急诊可刷卡无须额外备案

　　在广西柳州市人民医院“一站式”便民服务中心，工作人员为患者办理“一站式”结算。　新华社发

　　重庆奉节县人民医院新院区药房工作人员为患者取药。　新华社发

　　2023年1月1日，跨省异地就医直接结算正式实施。哪些人可以申请办理跨省异地就医直接结算?如何办理?如何就医?就医前未完成备案的，还能享受吗?

　　《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》明确提出，在2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用将逐步纳入跨省直接结算范围等。

　　1 哪些人可以办理跨省异地就医直接结算?

　　跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员均可以申请。

　　跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市(以下统称省)以外工作、居住、生活的人员。

　　跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

　　此外，异地急诊抢救人员视同已备案。

　　2 三步实现跨省异地就医直接结算

　　先备案

　　参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

　　举个例子:

　　●微信搜索“国家异地就医备案小程序”

　　●点击“异地就医备案申请”

　　●按照要求输入姓名、身份证号，进行实名认证后，进入下一步

　　●选择就医地，按照实际情况选择参保险种和备案类型，点击“开始备案”

　　●阅读备案告知书后进入下一步

　　●选择自助开通开始、结束日期，填写联系人信息，上传所需材料并完成电子签名，点击“提交备案”，等待结果

　　选定点

　　参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

　　持卡(码)就医

　　参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

　　3 未申请变更信息备案 长期有效

　　跨省异地就医备案有效期限是多久?未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；参保地设置变更或取消备案时限的，按参保地规定执行。跨省临时外出就医人员备案后，有效期原则上不少于6个月。

　　有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

　　4 原则上执行就医地支付范围和规定

　　跨省异地就医直接结算按哪里的医保报销政策执行?按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。

　　5 可在备案地和参保地双向享受待遇

　　跨省长期居住人员备案后，回到原参保地医保还能继续使用吗?支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。

　　跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。

　　6 允许补办异地就医备案 急诊纳入

　　急诊抢救费用纳入跨省异地就医直接结算范围，并且异地急诊人员视同已备案，无须额外提交备案材料，按照参保地的有关待遇标准，实现跨省异地就医直接刷卡结算，更加方便急诊抢救患者就医。

　　允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。

　　对于来不及办理备案的参保人，在跨省出院结算前补办本次入院之日起的备案登记手续，异地定点医药机构按规定提供直接结算服务；参保人员自费结算出院的，可补办备案登记手续，再向参保地医保经办机构申请手工报销，具体按参保地规定执行。

　　在出院前补办:就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。

　　在出院自费结算后，按规定补办:可以按参保地规定申请医保手工报销。

　　同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

　　门诊慢特病跨省直接结算攻略

　　5种门诊慢特病治疗费用可跨省直接结算

　　国家高度重视跨省异地就医直接结算公共服务优化，目前，全国住院费用跨省直接结算稳定运行，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

　　如何查询自己是否享受门诊慢特病待遇?

　　参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。

　　完成异地就医备案后，登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

　　哪些医疗机构可以提供直接结算?

　　目前，各地正在有序扩大门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构范围。参保人就医前，需先查询就医地定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况，可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”，选择就医地，输入定点医疗机构名称，查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种；也可以点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，查询就医地开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。

　　特别提示:参保地如需参保人在本人选定的门诊慢特病定点医疗机构就医的或对就医定点医疗机构有等级要求的，参保人要按照参保地相关规定执行。

　　如何在医院直接结算?

　　参保人持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。

　　定点医疗机构需查询获取门诊慢特病病种资格认定信息，方便医生提供合理诊疗服务。医生会按照就医地管理要求，专病专治，合理用药，参保人在结算窗口持医保电子凭证或社会保障卡结算，本次就医属于门诊慢特病相关治疗的医疗费用按照病种单独结算；如果同时发生了与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用，会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算。

　　哪些门诊费用暂时不能直接结算?

　　考虑到普通门诊和门诊慢特病报销水平一般不同，为了避免影响参保人待遇水平，减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担，以下两种情况仍然需要参保人回参保地手工报销:

　　一是如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，所有门诊慢特病相关治疗费用都不能实现跨省直接结算，注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。

　　二是如果本次就医的定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，但是参保人的门诊慢特病不属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗，发生的医疗费用也不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，注意也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。跨省异地就医参保人一定要通过国家医保服务平台APP查询自己的门诊慢特病资格认定信息，对自己能够享受的门诊待遇了解清楚。

　　门诊慢特病跨省直接结算案例

　　●江苏高血压患者在北京享受跨省直接结算

　　江苏省盐城市退休职工李阿姨去北京帮助儿子看孩子，她以异地长期居住人员身份在国家医保服务平台APP上成功办理了异地就医备案。李阿姨患有多年的高血压疾病，并已在盐城医保部门完成资格认定，看看她是怎样在北京享受到门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的。

　　答:按照《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》，李阿姨登录国家医保服务平台APP查询自己具有门诊慢特病资格的相关信息。她看到自己享受的门诊慢特病病种名称为高血压，享受待遇开始日期为2022年1月1日，终止日期为2099年1月1日(默认长期的通用显示)。李阿姨在“异地就医更多查询”界面点击“门慢特告知书”，了解了盐城市职工医保门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算待遇政策，特别是看到盐城市职工对于门诊慢特病不限制定点医院数量，也就是说她可以在北京选择任何一家已开通高血压门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构就诊，并享受直接结算服务。

　　李阿姨在背景医院挂号时主动说了自己在江苏省有高血压门诊慢特病，已经做了异地就医备案，要求直接结算。医院通过信息系统从李阿姨的参保地调取她门诊慢特病资格，并将信息推送到医生工作站。医生为李阿姨开具了治疗高血压的门诊慢特病处方，发现她还有点感冒，单独为她开具普通门诊的处方。李阿姨拿着两个处方到收费处缴费时，出示医保电子凭证，高血压处方按照门诊慢特病待遇直接结算，感冒药的处方按照普通门诊直接结算。

　　●异地就医医院未开通服务，也无法直接结算

　　刘某的爱人赵某是黑龙江省哈尔滨市职工医保参保人，患有白血病，按照参保地政策已在哈尔滨市完成恶性肿瘤门诊放化疗的资格认定，想要在北京市爱华医院(虚拟名称，下同)进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗。刘某问，他们是否能够享受恶性肿瘤门诊放化疗相关治疗费用跨省直接结算服务，应该怎么办?

　　答:刘某说的北京市爱华医院开通了普通门诊和住院费用跨省直接结算，但暂时没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。如果赵某的病情只能在北京市爱华医院进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗，他们应全额自费结算后，回哈尔滨市进行手工报销；特别提示一下，北京市爱华医院开了普通门诊费用跨省直接结算，注意不要按照普通门诊直接结算，这样会影响报销水平。患者赵某可以登录国家医保服务平台APP查询北京市开通恶性肿瘤门诊放化疗的其他联网定点医疗机构，在相应的定点医疗机构可以享受直接结算。

　　●类风湿性关节炎等无法直接结算

　　山西省长治市职工医保参保人王某患有类风湿性关节炎，因工作需要外派到上海工作三年，类风湿性关节炎属于长治市门诊慢特病病种范围。那么，他在上海的医院看门诊时能够刷卡直接结算吗?

　　答:暂时不能。因为类风湿性关节炎不在国家试点的5种病种范围内，当前还不能实现跨省直接结算。同时，考虑到参保地门诊慢特病医保待遇水平一般高于普通门诊，对于治疗类风湿性关节炎的医疗费用，王某也不用在上海开通普通门诊费用跨省联网定点医疗机构直接结算，可以选择全额自费结算后，回长治市手工报销。

　　统筹:易福红　杨存海

　　综合:新华社　央视　国家医疗保障局